Kryteria kliniczne

Kliniczne prawdopodobieństwo rozpoznania hipercholesterolemii rodzinnej

Kliniczne rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej opiera się na wywiadzie osobistym i rodzinnym, badaniu fizykalnym oraz stężeniu lipidów w surowicy krwi. Poziom LDL-C powinien być oznaczony dwukrotnie, ponieważ istnieje zmienność biologiczna oraz analityczna. Poziom LDL-C u heterozygot wynosi najczęściej około 2x poziom w zdrowej populacji (190-400mg/dl). Poziom triglicerydów najczęściej mieści się w zakresie normy. 

Żółtaki ścięgien są objawem patognomonicznym, ale ich identyfikacja nie zawsze jest prosta. Około 30% pacjentów z potwierdzoną mutacją ma żółtaki ścięgna Achilesa widoczne w badaniu USG.

Kryteria rozpoznania klinicznego FH według Simon Broome Register obejmują stężenia cholesterolu, charakterystykę kliniczną, diagnostykę molekularną oraz wywiad rodzinny. Jako pewne rozpoznanie FH definiuje się:

TC (całkowity poziom cholesterolu) powyżej 6,7 mmol/l (261 mg/dL) lub LDL-C powyżej 4,0 mmol/l (156 mg/dL) u dziecka poniżej 16 roku życia lub TC powyżej 7,5 mmol/l (292.5 mg/dL) lub LDL-C powyżej 4,9 mmol/l (191.1 mg/dL) u dorosłego (poziomy przed leczeniem lub najwyższe w trakcie leczenia)
plus
żółtaki ścięgien u pacjenta lub jego krewnego pierwszego lub drugiego stopnia
lub
wykryta w badaniu DNA mutacja genu LDL-R, apo B-100 lub PCSK9

Jako prawdopodobne rozpoznanie FH definiuje się:

TC (całkowity poziom cholesterolu) powyżej 6,7 mmol/l (261 mg/dL) lub LDL-C powyżej 4,0 mmol/l (156 mg/dL) u dziecka poniżej 16 roku życia lub TC powyżej 7,5 mmol/l (292.5 mg/dL) lub LDL-C powyżej 4,9 mmol/l (191.1 mg/dL) u dorosłego (poziomy przed leczeniem lub najwyższe w trakcie leczenia)
oraz co najmniej jedno z następujących
wywiad rodzinny zawału serca u krewnego drugiego stopnia przed 50 rokiem życia lub u krewnego pierwszego stopnia przed 60 rokiem zycia
lub
poziom TC powyżej 7,5 mmol/l (292.5 mg/dL) u dorosłego krewnego pierwszego lub drugiego stopnia lub powyżej 6,7 mmol/l (261 mg/dL) u dziecka lub rodzeństwa poniżej 16 roku życia

Kryteria Simon Broome Register nie powinny być stosowane jako jedyne w identyfikacji krewnych obciążonych FH. Z powodu wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia FH u krewnych osoby obciążonej (1:2), wartości odcięcia dla poziomu LDL-C  w populacji ogólnej, gdzie prawdopodobieństwo wystąpienia FH jest 1:500, są zbyt wysokie. W diagnostyce krewnych zaleca się niższe wartości odcięcia dla LDL-C  (patrz wytyczne NICE, appendix G). Takie postępowanie daje jednak niejednoznaczny wynik u około 15% dzieci w wieku 5-15 lat oraz u około 50% dorosłych  w wieku 45-55 lat, nie jest więc dobrą metodą diagnostyki krewnych. Należy łączyć analizę DNA oraz poziomu LDL-C w poszukiwaniu FH u rodzin.

W naszym centrum stosujemy zmodyfikowane kryteria The Dutch Lipid Clinic Network i Simon Broome Register, które wydają się najbardziej przydatne w ocenie polskiej populacji.

Kryteria rozpoznawania hipercholesterolemii rodzinnej

(Adaptacja skali The Dutch Lipid Clinic Network, Simon Broome Register)

Zawsze należy zaproponować choremu z klinicznym rozpoznaniem FH badanie poziomu lipidów u bliskich krewnych.

Na badanie genetyczne kierujemy pacjentów z punktacją >5 punktów. Wyjątek stanowią młodzi chorzy z dodatnim wywiadem rodzinnym, u których nie doszło jeszcze do rozwoju żółtaków czy rąbka rogówkowego. Prawdopodobieństwo wykrycia mutacji u pacjentów z ≤ 5 pkt wynosi jedynie około 20%.